مجوز قبلی الکترونیکی (ePA) چیست؟ (قسمت اول)

مجوز قبلی یکی از ابزارهای ارائه دهندگان بیمه سلامت برای ارتقاء مراقبت های ایمن ، به موقع ، مبتنی بر شواهد ، مقرون به صرفه و کارآمد است. تحت نظارت متخصصان پزشکی ، مجوز قبلی می تواند مراقبت های نامناسب را با گرفتن مراقبت های ناامن یا کم ارزش و هدف قرار دادن مواردی که ممکن است مراقبت با آخرین شواهد بالینی سازگار نباشد ، کاهش دهد - هر دو می توانند به آسیب احتمالی بیماران و هزینه های غیرضروری منجر شوند.

فرآیند صدور مجوز قبلی می تواند برای ارائه دهندگان ، بیماران و برنامه های بهداشتی سنگین باشد ، به ویژه هنگام کار روی یک سیستم مبتنی بر کاغذ منسوخ شده. مجوز قبلی الکترونیکی (ePA) - ویژگی موجود در برخی از سیستم های تجویز الکترونیکی (eRx) و سوابق الکترونیکی سلامت (EHR) - با حذف فرم های کاغذی ، نمابر و تماس های تلفنی ، زمان و هزینه مجوز قبلی را کاهش می دهد

.ما در این مقاله به برخی از سوالات متداول که افراد در رابطه با مجوزهای قبلی مطرح می کنند پاسخ می دهیم:

·         مجوز قبلی چیست؟

·         تفاوت ارائه دهنده در مقابل ارائه دهنده سفارش چیست؟ چه کسی مسئول ارائه مجوز قبلی است؟

·         تفاوت پیش مجوز و مجوز قبلی چیست؟

·         چه کسی نتیجه درخواست مجوز قبلی را تعیین می کند؟

·         تفاوت بین مجوز قبلی و ارجاع چیست؟

·         آیا کلیه خدمات پزشکی انجام شده نیاز به مجوز قبلی دارند؟

·         مجوز قبلی چقدر طول می کشد؟

·         آیا وقوع مجوز قبلی در حال افزایش است؟

·         مجوز قبلی چگونه کار می کند؟

·         آیا پزشکان می توانند هزینه مجوزهای قبلی را دریافت کنند؟

·         چرا مجوز قبلی بسیار پیچیده است؟

·         نتایج مختلف درخواست مجوز قبلی چیست؟

·         آیا امکان افزایش سرعت مجوز قبلی وجود دارد؟

·         رد خدمات درخواستی به دلیل بررسی ضرورت پزشکی در مقابل رد اداری چیست؟

·         چه کسی مسئول اخذ مجوزهای قبلی است؟

·         کانال های مختلفی که می توانند برای ارائه مجوز قبلی استفاده شوند چیست؟

 

مجوز قبلی چیست؟

مجوز قبلی - که اغلب به عنوان پیش مجوز نیز نامیده می شود - یک روش مدیریت استفاده است که توسط شرکت های بیمه درمانی مورد استفاده قرار می گیرد. شرکت های بیمه درمانی برای تایید اینکه آیا دارو، تصویر برداری، روش های درمانی خاص و آزمایشات تجویز شده توسط مراکز خدمات درمانی و پزشکان، (قبل از انجام) ضرورت دارند یا خیر، از مجوز قبلی استفاده می کنند و پیامدهای هزینه و تداخلات را مورد ارزیابی قرار می دهند.

استدلال در مورد الزامات مجوز قبلی این است که یک گزینه درمانی ارزان تر ممکن است کافی باشد تا اینکه فقط به گران ترین گزینه پرداخته شود. این امر خصوصاً در مورد روشهای درمانی با هزینه بالا مانند جراحی که می تواند با خیال راحت در محیط سرپایی ، ام آر آی ، تجهیزات پزشکی با دوام (DME) و داروهای خاص اتفاق بیفتد ، صادق است.

برای خدمات پزشکی ، برنامه های بیمه بهداشتی ممکن است بیماران را به سمت پزشکان یا مراکز ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی با هزینه کم سوق دهد.

برای داروها - به ویژه داروهای خاص با قیمت بالا - مدیران مزایای داروخانه (PBM) اغلب به یک روش مرحله درمانی نیاز دارند که قبل از استفاده از داروهای گران قیمت ، شروع با گزینه های ارزان تر را الزامی می کند.

تصمیم یک پرداخت کننده بیمه درمانی در مورد تأیید یا رد یک دوره درمان معین بر اساس نتایج بررسی مجوز قبلی ، بر اینکه بازپرداخت یک ارائه دهنده یا داروخانه برای درخواست مورد ادعا بازپرداخت می شود یا خیر ، در این صورت ، آیا بازپرداخت به طور کامل پرداخت می شود یا خیر. یا درصدی از آن پرداخت می شود.

 

تفاوت پیش مجوز و مجوز قبلی چیست؟

این اصطلاحات به یک معنی هستند و به جای یکدیگر استفاده می شوند. با این حال ، بیشتر شرکت های بیمه به جای اصطلاح "پیش مجوز" از اصطلاح "مجوز قبلی" استفاده می کنند.

 

تفاوت بین مجوز قبلی و ارجاع چیست؟

مراجعه زمانی صورت می گیرد که ارائه دهنده ارجاع ، بیمار را به یک ارائه دهنده دیگر توصیه می کند تا از او مراقبت کند ، غالباً در یک تخصص دیگر. این امر مستلزم ارائه دهنده سفارش دهنده برای تأیید قرار ملاقات است.

 

مجوز قبلی چقدر طول می کشد؟

بسته به پیچیدگی درخواست مجوز قبلی ، سطح کار دستی و الزامات تعیین شده توسط پرداخت کننده ، پردازش مجوز قبلی ممکن است از یک روز تا یک ماه طول بکشد. نظرسنجی قبلی پزشکان مجاز انجمن پزشکی آمریكا (AMA) 2018 نشان داد كه 26٪ از ارائه دهندگان گزارش می دهند كه 3 روز یا بیشتر منتظر تصمیم قبلی خود برای برنامه های بهداشتی هستند.

این تأخیر می تواند هم برای بیماران و هم برای متخصصان مراقبت های بهداشتی که به آنها مراجعه می کنند مشکلاتی ایجاد کند. پایبندی بیمار به دارو و درمان اغلب با ایجاد موانعی مانند تأخیر یا مراحل اضافی کاهش می یابد. همچنین وقت پزشکان - و تیم چرخه درآمد که آنها را پشتیبانی می کند – هدر داده می شود که می تواند برای مراقبت بهتر از بیمار هزینه شود. بعنوان یک عارضه جانبی ناخواسته مراقبت با تاخیر برخی از بیماران در وضعیت اورژانسی در هنگام بررسی پیش مجوز ، به دنبال درمان اتفاق می افتد. تصمیمی که اغلب منجر به دریافت یک لایحه بزرگ و غیرمنتظره می شود که تحت پوشش برنامه بیمه بهداشتی آنها نیست.

 

مجوز قبلی چگونه کار می کند؟

روند مجوز قبلی قبلی معمولاً شبیه جریان زیر است:

ابتدا ، یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی تشخیص می دهد که بیمار به یک روش ، آزمایش ، دارو یا دستگاه خاص نیاز دارد.

مسئولیت این امر به عهده ارائه دهنده است تا سپس قوانین سیاست گذاری یا فرمول یک برنامه بیمه بهداشتی را بررسی کند تا تعیین کند که آیا مجوز قبلی برای دوره تجویز شده مورد نیاز است. در صورت نیاز ، ارائه دهنده باید به طور رسمی فرم درخواست مجوز قبلی را ارسال و آن را امضا کند تا صحت اطلاعات مورد ادعای ضرورت پزشکی را تأیید کند.

از آنجا که سیستم های صورتحساب بالینی و مراقبت های بهداشتی به ندرت با هم ادغام می شوند ، کارکنان ارائه دهنده خدمات معمولاً با بازبینی دستی قوانین مجوز قبلی برای برنامه بیمه خاص مرتبط با بیمار ، شروع به کار می کنند. این قوانین اغلب در اسناد کاغذی ، PDF یا درگاه های وب پرداخت کننده یافت می شوند.

این قوانین پرداخت کننده استاندارد نیستند و از طرح بهداشتی به برنامه بهداشت دیگر متفاوت هستند. غیر معمول نیست که قوانین حتی از یک برنامه به برنامه دیگر در یک پرداخت کننده خاص متفاوت هستند. این قوانین پرداخت کننده نیز به طور مکرر تغییر می کند ، بنابراین ممکن است کارکنان اداری یک ارائه دهنده از قوانین گذشته استفاده کنند.

اگر ارائه دهنده تأیید کند که مجوز قبلی لازم نیست ، می تواند درخواست را به پرداخت کننده ارائه دهد. این بدان معنا نیست که این درخواست لزوماً تأیید خواهد شد.

با این حال ، اگر ارائه دهنده تأیید کند که مجوز قبلی لازم است ، باید مشخصات بیشتری را در مورد هر کد CPT که در دوره درمان تجویز می شود ردیابی کند. همچنین لازم است شماره ای را که پرداخت کننده مربوط به درخواست تأیید قبلی است ، از طرف پرداخت کننده بدست آورید و هنگام ارائه درخواست نهایی را در آن بگنجانید. این مراحل معمولاً به صورت دستی و معمولاً از طریق مجموعه ای از تماس های تلفنی ، نمابر و ایمیل بین پرداخت کننده و ارائه دهنده انجام می شود.

ارائه دهنده مسئولیت ادامه پیگیری شرکت بیمه تا زمان حل و فصل درخواست مجوز قبلی است - تأیید ، تغییر مسیر ، یا رد درخواست. این قسمت از فرآیند بدون ساختار و غالباً بداهه است که اغلب منجر به اتلاف وقت و تلاش قابل توجهی می شود.

 

 چرا مجوز قبلی بسیار پیچیده است؟

روند مجوز قبلی اغلب با ترکیبی از عوامل پیچیده است ، از جمله:

·         بسیاری از مراحل مورد نیاز ، هر کدام احتمال تاخیر و خطا را معرفی می کنند.

·         مشارکت پرداخت کنندگان و ارائه دهندگان ، که هر یک انگیزه ها ، گردش کار و زیرساخت های مختلفی دارند.

·         نداشتن استاندارد ، خصوصاً در مورد قوانین پرداخت کننده.

·         قوانین متغیر پرداخت کننده که باید دائماً کنترل و بازنگری شوند.

·         هزاران پرداخت کننده و برنامه های بیمه بهداشتی.

·         بررسی دستی درخواستهای قبلی و نمودارهای پزشکی توسط پزشکان.

 

 آیا امکان افزایش سرعت مجوز قبلی وجود دارد؟

یکی از دلایل اصلی حل مجوزهای قبلی طولانی مدت این است که اطلاعات ناقص یا نادرست به برنامه بیمه بهداشتی ارسال می شود ، که باعث رد درخواست و تعدیل مجدد دستی از طرف ارائه دهنده می شود.

هرگونه خطایی که در فرم مجوز قبلی وجود دارد ، از فاحش تا بی ضرر ، ممکن است آن را به دلیل رد درخواست پرچم گذاری کند. ممکن است شماره ای در کارت شناسایی سلامت بیمار جابجا شود. اطلاعات و مشخصات ابتدایی ممکن است به اشتباه وارد شود. آدرس ممکن است ناقص باشد.

خطاها غالباً بوجود می آیند زیرا فرایند مجوز قبلی می تواند بیش از حد پیچیده باشد و اغلب شامل بسیاری از مراحل دستی و ذینفعان است که می تواند باعت اشتباهات شود. اطلاعات مربوط به بیمار ، ارائه دهنده سفارش ، خدمات درخواستی و سناریوی پزشکی مورد نیاز است و در صورت عدم موفقیت هر یک از آنها ، موجب رد درخواست می شود. هنگامی که رد درخواست اعلام می شود ، برگشت آن دشوار است.

حتی در صورت عدم وجود خطا ، بررسی های طولانی پزشکی همراه با مجوز قبلی می تواند مراقبت را به تعویق بیندازد و عدم اطمینان را در فرآیند ارائه دهندگان و بیماران وارد کند. این امر به ویژه در مواردی که مدیران درآمد (مالی) در آن دخیل هستند ، بیشتر صادق است.

خودکار کردن مراحل مجوز قبلی ممکن در اوایل چرخه درآمد ، احتمال خطاها را کاهش می دهد ، میزان هدر رفتن کار دستی برای کارهای خسته کننده را کاهش می دهد و مراقبت از بیمار را تسریع می کند.

 

 چه کسی مسئول اخذ مجوز قبلی است؟

ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی معمولاً مسئولیت شروع مجوز قبلی با ارسال فرم درخواست به ارائه دهنده بیمه بیمار را دارد. همانطور که در "مجوز قبلی چگونه کار می کند؟" در بخش فوق ، این امر معمولاً باعث بازگشت و برگشت بین تأمین کننده و پرداخت کننده می شود. در بسیاری از موارد ، پیش از آنکه پرداخت کننده درخواست مجوز را بپذیرد ، ارائه دهنده مجوز (پزشک) ملزم به سفارش ، ارجاع یا درخواست است.

همچنین بر عهده بیماران است که بفهمند آیا به پیش مجوز نیاز است یا قبل از ارائه خدمات باید تایید شود.

 

تفاوت ارائه دهنده در مقابل ارائه دهنده سفارش چیست؟ چه کسی مسئول ارائه مجوز قبلی است؟

ارائه دهنده خدمات ، شخص یا تسهیلاتی است که در واقع مراقبت را انجام می دهد. ارائه دهنده سفارش ، پزشک بالینی است که نوعی از مراقبت هایی را که باید توسط ارائه دهنده خدمات ارائه شود ، ارجاع می دهد.

در بسیاری از موارد ارائه دهنده سفارش و سفارش ممکن است یکسان باشد. استثناهایی وجود دارد که ارائه دهندگان ارائه و سفارش متفاوت هستند ، اما مثلاً هنگام کار با برخی از مراکز مراقبت جایگزین.

یک نمونه خوب در این مورد ، معمول است که به ارائه دهندگان خدمات برای ارجاع آزمایش های تشخیصی - خون ، بافت ، ادرار و غیره - به آزمایشگاه هایی که خدمات ارائه می دهند ، می باشد.

 

چه کسی نتیجه درخواست مجوز قبلی را تعیین می کند؟

تصمیم نهایی در مورد درخواست مجوز قبلی با یک پزشک بالینی - یک پزشک یا پرستار - است که برای برنامه بیمه بهداشتی که درخواست به آن ارسال شده است کار می کند. کلیه رد درخواست ها یا تغییر مسیرهای نهایی معمولاً توسط پزشک در شرکت بیمه انجام می شود.

 

آیا کلیه خدمات پزشکی انجام شده نیاز به مجوز قبلی دارند؟

خیر. مجوزهای قبلی معمولاً فقط برای درمان های پرهزینه و پرخطر در مواردی که گزینه دیگری در دسترس باشد ، مورد نیاز هستند. به عنوان مثال ، اگر یک پزشک یک روش تهاجمی مانند جراحی ارتوپدی را تجویز کند ، احتمالاً به پیش مجوز نیاز دارد. یک روش درمانی جایگزین ، مانند تزریق کورتیزون به بیمار برای کاهش درد و التهاب ، کمتر نیاز به بازبینی پرداخت کننده دارد.

 

آیا استفاده از مجوز قبلی در حال افزایش است؟

بله. حجم اقدامات پزشکی و داروهای تجویز شده ای که نیاز به مجوز قبلی دارند به طور قابل توجهی در حال افزایش است. این امر عمدتاً توسط شرکتهای بیمه جستجو می شود که به دنبال روشهایی برای کنترل مارپیچ هزینه های مراقبت های بهداشتی هستند ، به ویژه آنهایی که با داروهای جدید نوین یا فن آوری های نوظهور مرتبط هستند. گرچه این داروها یا خدمات می توانند نتایج بیمار را به طور آشکاری بهبود بخشند ، اما معمولاً با هزینه های بیش از حد زیادی همراه هستند و برای داشتن سابقه اثبات شده ، خیلی جدید هستند. این امر به ویژه در مورد داروهای ویژه داروخانه که از حق ثبت اختراع محافظت می کنند ، صادق است.

انجمن پزشکی آمریكا (AMA) پیش بینی كرده است كه استفاده از مجوز قبلی برای داروهای تجویز شده 20٪ در سال افزایش می یابد.

 

 آیا پزشکان می توانند هزینه مجوزهای قبلی را دریافت کنند؟

پزشکان و سایر ارائه دهندگان خدمات بهداشتی معمولاً مجوزهای قبلی را دریافت نمی کنند. حتی اگر آنها بخواهند ، اکثر قراردادهای بین ارائه دهندگان و پرداخت کنندگان چنین کارهایی را منع می کنند.

با این حال ، مواردی وجود دارد - مانند زمانی که بیمار از فاقد بیمه درمانی است یا عدم قرارداد پزشک با بیمه درمانی بیمار - که ممکن است مناسب برای هزینه تأییدیه قبلی باشد. در این سناریو ، پزشک با برنامه بهداشتی بیمار قرارداد ندارد و از نظر تئوری می تواند هزینه پیش مجوز را دریافت کند.

 

 نتایج مختلف درخواست مجوز قبلی چیست؟

سه نتیجه مختلف وجود دارد:

·         رد درخواست.

·         تغییر مسیر. این ممکن است هنگامی اتفاق بیفتد که درمان تجویز شده از یک مرکز مراقبت مانند مرکز جراحی مستقر در بیمارستان رد شود و به یک مرکز مراقبت سرپایی با شدت کمتر هدایت شود. یا داروهای مشابه با هزینه پایین تر.

·         برداشتن مجوز قبلی از طرف ارائه دهنده سفارش (پزشک).

 

 رد خدمات درخواستی به دلیل بررسی ضرورت پزشکی در مقابل رد اداری چیست؟

اگر معالجه درخواستی از طرف ارائه دهنده مراقبت بهداشتی بیمار از نظر پزشکی ضروری تشخیص داده نشود ، با این وجود توسط بیمه بهداشتی رد می شود. اگر ، دلیل این انکار به دلیل ناقص بودن مدارک یا اطلاعات بالینی باشد ، ممکن است منجر به رد اداری شود. 

 

کانال های مختلفی که می توانند برای ارائه مجوز قبلی استفاده شوند چیست؟

کانال های سنتی برای ارسال درخواست های مجوز قبلی از طریق تلفن ، نمابر یا یک درگاه وب بوده است.

ادامه دارد

 

مطالب مرتبط:

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت دوم)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت سوم)

مجوز قبلی الکترونیکی ( ePA ) چیست؟ (قسمت چهارم)

 

پی نوشت: این مقاله حاصل تحقیق و ترجمه مقالات و اخبار مربوط به قوانین مجوز قبلی الکترونیکی در ایالات متحده آمریکا می باشد. قوانین مجوز قبلی ممکن است در کشور های مختلف در یکسری از فرآیندها و جزئیات (با توجه به قوانین حوزه پزشکی و بیمه های سلامت هر کشور) متفاوت باشد. ولی اصول و مفاهیم اصلی آنها یکسان می باشد. این مقاله برای آگاهی و افزایش دانش شما در زمینه مجوزهای قبلی الکترونیکی گردآوری شده است.

منبع: myndshft